Formulir Permohonan Informasi
Formulir yang digunakan untuk mengajukan permohonan informasi publik kepada PPID.
Formulir Permohonan Informasi Publik
Formulir ini digunakan untuk mengajukan permohonan informasi publik kepada PPID. Anda dapat mengunduh formulir ini dan mengisinya secara manual, atau mengisi formulir elektronik yang tersedia di halaman Permohonan Informasi.
Petunjuk Pengisian Formulir:
- Isi formulir dengan lengkap dan jelas.
- Lampirkan fotokopi identitas diri (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku.
- Untuk permohonan yang diajukan oleh lembaga/institusi, lampirkan fotokopi akta pendirian, surat keterangan terdaftar, atau dokumen legalitas lainnya.
- Sebutkan dengan jelas jenis informasi yang dibutuhkan dan tujuan penggunaan informasi.
- Formulir yang telah diisi dapat disampaikan langsung ke kantor PPID, melalui email, atau melalui pos.
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
I. IDENTITAS PEMOHON
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
II. IDENTITAS PENGGUNA INFORMASI
...................................
...................................
...................................
...................................
III. INFORMASI YANG DIBUTUHKAN
...................................
...................................
[ ] Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat
[ ] Mendapatkan salinan informasi digital
IV. CARA PENYAMPAIAN INFORMASI
[ ] Diambil langsung
[ ] Email
[ ] Pos
[ ] Faksimili
Petugas Pelayanan Informasi
...................................
(Nama & Tanda Tangan)
Pemohon Informasi
...................................
(Nama & Tanda Tangan)